Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального
строительства)

Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество¹, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является² —
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество¹, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс —
для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)

Лицо, осуществляющее строительство

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество¹, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является³)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество¹, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, юридического лица, телефон/факс,

___________________________________________________________________________

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является⁴)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля⁵

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

___________________________________________________________________________

в области строительства³, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица⁶,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества¹, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального
предпринимателя⁶)

Представитель лица, осуществляющего строительство

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего
полномочия)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

___________________________________________________________________________

в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации⁷

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица⁸,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества¹, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального
предпринимателя⁸,

___________________________________________________________________________

наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является
указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель⁴)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию⁹

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего
полномочия,

___________________________________________________________________________

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества¹, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального
предпринимателя)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

___________________________________________________________________________

(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

произвели осмотр работ, выполненных

___________________________________________________________________________

(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:

___________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)

3. При выполнении работ применены ___________________________________________

(наименование строительных материалов (изделий),

___________________________________________________________________________

реквизиты сертификатов и/или другие документов, подтверждающих их качество и безопасность)¹⁰

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям

___________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных

___________________________________________________________________________

и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)¹⁰

5. Даты: начала работ «___» ______________ 20__ г.

окончания работ «_____» __________ 20__ г.

6. Работы выполнены в соответствии с

___________________________________________________________________________

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)

7. Разрешается производство последующих работ

___________________________________________________________________________

(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)

Дополнительные сведения ____________________________________________________

Акт составлен в ______ экземплярах.

Приложения _______________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля⁵

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации⁷

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию⁹

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)